機器指定申請関係資料 [実施規定様式] | 一般社団法人都市ガス振興センター

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		番　号平成　　年　　月　　日
一般社団法人　都市ガス振興センター　会長　殿
	住　所申請者　名称代表者名　　　　　　　　　　　　　印

平成　　年度住宅・建築物高効率エネルギーシステム導入促進事業費補助金（高効率給湯器導入支援事業）（都市ガスを燃料とする潜熱回収型給湯器）高効率給湯器機器指定申請書

住宅・建築物高効率エネルギーシステム導入促進事業補助金（高効率給湯器導入支援事業）（都市ガスを燃料とする潜熱回収型給湯器）機器指定に係る実施規程第５条に基づき、下記のとおり申請いたします。
記

1.		申請を行う機器（1）機種名（2）機器効率

（注）
1.		申請に当たっては、住宅・建築物高効率エネルギーシステム導入促進事業費補助金（高効率給湯器導入支援事業）（都市ガスを燃料とする潜熱回収型給湯器）機器指定に係る実施規程を遵守のうえ、申請することとする。
2.		一申請者が、複数機器を申請する場合は、全ての機器について記載する。
3.		仕様書、構造図等を添付すること。

（備考）		用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。