機器指定申請関係資料 [記入例　実施規定様式1 (第5条関係)]

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記入例　実施規定様式1 (第5条関係)

		番　号　　　　　　　平成　　年　　月　　日
一般社団法人　都市ガス振興センター　会長　殿
	住　所　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名称　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印

平成　　年度住宅・建築物高効率エネルギーシステム導入促進事業費補助金（高効率給湯器導入支援事業）（都市ガスを燃料とする潜熱回収型給湯器）高効率給湯器機器指定申請書

住宅・建築物高効率エネルギーシステム導入促進事業補助金（高効率給湯器導入支援事業）（都市ガスを燃料とする潜熱回収型給湯器）機器指定に係る実施規程第５条に基づき、下記のとおり申請いたします。

記

1. 申請を行う機器

（1）機種名

○○○○

（2）機器効率

1．自社が計測した熱効率
・定格運転時の熱効率　：　92%　......※1
2． JIAが計測した熱効率等
・定格運転時の熱効率　：　93%　......※2
・ JIAが発行した書類を<別紙 3>に添付する。

ここで、<別紙 3>に添付した書類は、以下の（a）～（c）です。

（a）形式検査成績書
（b）判定表
（c）熱効率試験記録書

なお、※1及び※2に記した熱効率の算定内容の詳細については<別紙 4（熱効率の算定内容詳細） >参照のこと。